C. Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca - definicja

Wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na patomechanizm.

Choroba wieńcowa - definicja

Wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami tętnic wieńcowych

Podział choroby wieńcowej

1. Przewlekłe zespoły wieńcowe; 2. OZW

Podział przewlekłych zespołów wieńcowych

1. Typowy PZW (z istotnymi zwężeniami tętnic wieńcowych); 2. Dławica bez istotnych zwężeń: dł mikronaczyniowa, dł zw. z mostakami na tw, dł naczynioskurczowa

Podział OZW na podstawie wyjściowego EKG?

1. Bez uniesienia odcinka ST; 2. Z uniesieniem odcinka ST

Podział OZW na podstawie obrazu klinicznego?

1. Niestabilna dławica piersiowa; 2. Zawał NSTEMI; 3. Zawał STEMI; 4. Zawał nieokreślony (np. stary zawał lub z EKG niemożliwym do oceny np. blok); 5. Nagły zgon sercowy

Podział OZW na podstawie ewolucji obrazu EKG?

1. Zawał serca bez zał. Q; 2. Zawał serca z zał. Q

Różnica między zawałem serca, a uszkodzeniem?

Zawał to uszkodzenie serca i wykazanie jego niedokrwiennego podłoża.

Kiedy uszkodzenie serca traktujemy jako przelwekłe?

Zmienność w pomiarach cTn są stabilne (PR20% w różnych pomiarach)

Typ 1 zawału wg. klasyfikacji (IV definicja)?

Samoistny zawał wskutek nadżerki lub pęknięcia blaszki miażdżycowej

Typ 2 zawału wg. klasyfikacji (IV definicja)?

Wtórny do niedokrwienia z powodu zwiększonego zapotrzebowania lub zmniejszonego dowozu tlenu.

Typ 3 zawału wg. klasyfikacji (IV definicja)?

Nagły zgon sercowy (przed pobraniem krwi albo pojawieniem się biomarkerów sercowych)

Typ 4 zawału wg. klasyfikacji (IV definicja)?

4a - związany z PCI; 4b spowodowany zakrzepicą w stencie; 4c związany z restenozą

Typ 5 zawału wg. klasyfikacji (IV definicja)?

Związany z CABG

Czego nie obejmuje termin zawał serca?

Uszkodzenia serca o innej etiologii niż niedokrwienna

Zalecenia dotyczące postępowania w zawale którego typu dotyczą?

Typ 1

Postępowanie w typ 2 zawału?

Głównie na przyczynę różnicy w zapotrzebowaniu i dostarczaniu tlenu. Szczegółowe zalecenia trzeba indywidualizować.

Inne przyczyny ChNS niż miażdżyca tętnic wieńcowych?

1. Skurcz tw; 2. Zator tw; 3. Zapalenie tw; 4. ZMiany w tw w przebiegu ch. metabolicznych; 5. Wady tw; 6. Uraz tw; 7. Zakrzepica tętnicza wskutek zab. hemostazy; 8. Zm podaż tlenu do zapot.; 9 Rozwarstwienie aorty

Z czego składa się cześć tętnicza krążenia wieńcowego?

1. Dużych nasierdziowych tętnic wieńcowych (mały opór); 2. Tętniczek mikrokrążenia o śr. P200 um (duży opór)

Jaki czynnik pełni kluczową rolę w przewlekłym zespole wieńcowym?

Rezerwa wieńcowa (możliwość zwiększenia przepływu wieńcowego w stosunku do stanu wyjściowego)

Ile zwężenia tętnic nasierdziowych zaczyna być zwężeniami istotnymi hemodynamicznie?

Od ok. 50%

Miara istotności zwężenia?

Tzw. cząstkowa rezerwa przepływu (fractional flow reserve - FFR)

Jakiej warstwy dotyczy niedokrwienie jako pierwsze w przebiegu PZW?

Niedokrwienia warstwy podwsierdziowej.

Jak zachowuje się rezerwa wieńcowa w blaszkach ekscentrycznych?

Jest zmienna (efekt kurczenia naczynia, czasem paradoksalnego)

Dławica mikronaczyniowa?

Badania potwierdzają niedokrwienie mięśnia sercowego, a nie ma zmian w tętnicach nasierdziowych (przyczyna w mikrokrążeniu).

Dwie najważniejsze nieprawidłowości stanowiące podłoże PZW?

1. Miażdżycowe zwężenie tętnic nasierdziowych; 2. Dysfunkcja mikrokrążenia wieńcowego.

Dwie najczęstsze przyczyny OZW

1. Pęknięcie blaszki miażdżycowej; 2. Nadżerka śródbłonka pokrywającego blaszkę miażdżycową.

Kiedy rozpoznaje się typowy zespół wieńcowy?

Kiedy objawy dławicy nie nasiliły się w ciągu ostatnich 2 miesięcy.

Dławica piersiowa - definicja

Zespół charakteryzujący się występowaniem bólu w kl. pier. lbu jego równoważnika wskutek niedotlenienia m. sercowego niezwiązanego z martwicą

Cechy bólu dławicowego?

1. Char. ucisku, dławienia, gniecenia; 2. Zlokalizowany zamostkowo, może promieniować lub być w nadbrzuszu; 3. Wywołany przez wysiłek; 4. Trwa zwykle kilka minut (bez znaczenia pozycja ciała ani oddech)5.; Ustępuje po nitroglicer

Reakcja bólu dławicowego na nitroglicerynę?

Ustępuje po 1-3 min po przyjęciu; jeśli po 5-10 min to pewnie niezwiązany z niedokrwieniem. Nie jest charakterystyczny - występuje też przy chorobach przełyku.

Cechy bólu niecharakterystyczne dla dławicy?

1. Ból ostry, kłujący, związany z oddechem; 2. Na małej powierzchni; 3. Wyzwalany przez zmianę pozycji lub ucisk; 4. Trwający wiele godzin lub kilka sekund.

Równoważniki bólu dłwaicowego?

1. Duszność wysiłkowa; 2. Zmęczenie; 3. Ból brzucha, nudności

Skala nasilenia bólu dławicowego?

CCS (Canadian Cardiovascular Society)

Ile niedokrwień m. sercowego jest niemych objawowo?

50-80%

Pozycja elektrokardiograficznej próby wysiłkowej w rozpoznawaniu ChW?

Nie jest już zalecana jako badanie pierwszego wyboru. Dobre gdy nie ma innych.

Badanie obrazowe zalecane w pierwszej kolejności do rozpoznania ChW?

Obrazowe próby obciążeniowe (echokardiograficzna i scyntygraficzna)

Jaka są wskazania do koronarografii po wykonaniu obrazowych prób obciążeniowych?

1. Stwierdzenie niedokrwienia WR10% LK; 2. Zaburzenia kurczliwości w WR3 seg. w echokardiografii

Rola agioTK w rozpoznawaniu ChW?

Dobra do wykluczenia. Stosowana u osób z małym prawdopodobieństwem przy problemach z wykonaniem prób obciążeniowych. W razie rozpoznania ChW należy koronarografię

Rola PET w ChW?

Najbardziej czuła do oceny żywotności i perfuzji m. sercowego. Rzadko stosowana z uwagi na małą dostępność i cenę!

Rola MR w rozpoznaniu ChW?

Dobra czuła metoda w ocenie żywotności m. sercowego, oceny blizny pozawałowej oraz perfuzji m. sercowego. Dobra gdy nie widać w echokardiografii

Typowy ból dławicowy - kryteria:

1. Lokalizacja z amostkiem, charakterystyczne promieniowanie; 2. Wysiłek fizyczny przyczyną; 3. Ustępowanie w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu azotanu

Nietypowy ból dławicowy - kryteria?

2 z 3 dla typowego bólu

Ból niedławicowy - kryteria?

1 z 3 dla typowego bólu

Jakie badania preferowane w dużym prawdopodobieństwie ChW?

Obrazowe badania obciążeniowe

Jakie badania preferowane w pierwszej kolejności w małym prawdopodobieństwu ChW?

Angio-TK naczyń wieńcowych

Jakie badania preferowane w pierwszej kolejności w bardzo małym prawdopodobieństwu ChW?

Poszukanie innych przyczyn niż ChW

Jakie badania preferowane w pierwszej kolejności w dużym prawdopodobieństwu ChW i oporność na farmter lub dużym ryzyku S-N?

Koronarografia z myślą o rewaskularyzacji

Przyczyny obniżenia odcinków ST w EKG?

1. Niedokrwienie podwsierdziowe; 2. Przerost LK; 3. Niedokrwistość, hipokaliemia, hipersympatykotonia; 4. Wpływ glik. napartnicy; 5. Zmiany wtórne do depolaryzacji; 6. Rzekome (nakładanie się w EKG)

Przyczyny uniesienia odcinków ST w EKG?

1. Ostr. pełnościen. niedorkwienie lub uszkodzenie; 2. Zab. kurczliwości po przebytym zawale; 3. Z. Brugadów, wczesnej repo komór; 4. Hiperwatonia, hiperkalie, hipotermia; 5. Zapalenie osierdzia; 6. Zmiany wtórne do depolaryzacji kom.

Leczenie farmakologiczne w ChW w celu zapobiegania?

1. ASA lub klopidogrel; 2. Do rozważenia do danie drugie p/zakrzepowego (np. rywaroksaban 2x2,5 mg lub tikagrelol 2x60 mg) u osób z dużym ryzykiem powikań niedokr.; 3. Statyna; 4. Do rozważenia ACEI lub ARB; 5. B-bloker

Leczenie farmakologiczne w ChW przeciwdławicowe?

1. Krótkodział azotan z B-blokerem lub Ca-blokerem; 2. II wyboru azotan o przedłużonym dział. a w razie nieskutecznośći iwabradynę, nikorandil, ranolozyna, trimetazydyna; 4. Zabieg rewakularyzacyjny

Jak długo stosować ASA i klopidogrel po wszczepieniu DES lub użycia balonu powlekanego lekiem?

6 mieisęcy. Może być skrócony do 3 m. lub nawet 1 m. w razie bardzo dużego ryzyka krwawienia.

Cel leczenia statynami w ChW?

LDL P1,4 mmol/l (55 mg/dl) oraz o W50% w stosunku do wartości wyjściowych

Kiedy się zaleca stosowanie ACE lub ARB w Chw?

1. HA; 2. Cukrzyca; 3. Niewydolność serca; 4. Dysfunkcja skurczowa LK

Czy miedzy B-blokerami są różnice w skuteczności w leczeniu ChW?

Nie

Przeciwskazania do stosowania B-blokerów?

1. Obj. bradykardia; 2. Obj. hipotensja; 3. Blok AVII lub IIst.; 4. Z. chorego węzła zatokowego; 5. Ciężka niewyrównana NS; 6. Astma

Jak działają Ca-blokery?

Powodują rozszerzenie tętnic nasierdziowych i tętniczek oporowych t. wieńcowych. Zmniejszają zapotrzebowanie serca na tlen (obniżenie oporu obwodowego i CTK).

Jakie dodatkowe działanie mają Ca-blokery nie będące pochodną dihydropirydyny (werapamil i diltiazem)?

Zwalniają czynność serca i zmniejszają kurczliwość

Działanie azotanów?

1. Zmniejszenie obciążenia wstępnego; 2. Zmniejszenie zużycia tlenu przez serce; 3. Rozszerzenie t. wieńcowych, głównie nasierdziowych.

Przeciwskazania względne do stosowania azotanów?

1. Kardiomiopatia przerostowa; 2. Duże zwężenie zastawki aortalnej

Z jakim lekiem przyjęcie azotanu jest nieezpieczne?

PRzyjęcie azotanu w ciagu 24 h po przyjęciu inh. fosfodiesterazy (sidenafil, wardenafil i 48h tadalafil) - ryzyko poważnego/śmiertelnego niedociśnienia

Iwabradyna - działanie

Dizała chronotropowo ujemnie

Dawkowanie Iwabradyny

Początkowo 2x5 mg, dalej 2x7,5 mg

Przeciwskazania do iwabradyny?

1. FA; 2. Bradykardia; 3. Dysfunkcja układu bodźcoprzewodzącego; 4. Wstrzą kardiogenny; 5. Ciężkie niedociśnienie; 6. Ciężka niewydolność wątroby; 7. Ciąża lub karmienie

Działanie molsydominy i dawkowanie?

Bezpośredni donor tlenku azotu. 2xdz 8mg lub 1xdz 16 mg (przedłużone działanie)

Nikorandil - lek

Niedostęny w Polsce. Rozszerza naczynia poprzez otweiranie kanałów potasowych w mięśniach gładkich naczyń.

Ranlozyna i trimetazydyna - działanie?

Hamują beta-oksydację kwasó tłuszczowych w niedotlenionych kardiomiocytach.

Ranlozyna i trimetazydyna - przeciwskazania?

Ranloza w marskości wątroby; trimetazydyna w ch. Parkinsona, drżeniach mięśniowych i zaburzeniach ruchowych lub ciężkim uszkodzeniu nerek.

Czy allopurynol jest stosowany w ChW?

W dawce 600 mg wykazuje działanie przeciwdławicowe.

Wskazania do rewaskularyzacji wieńcowej w przewlekłej ChW?

1. Nasilone obj dł. pomimo lecz farm.; 2. Duże ryzyko SN na podst. badań nieinw.; 3. Ch. wielonaczyniowa, zwężenie pnia L t. wieńcowej lub proksymalnego odc. gałezi międzykom przedniej; 4. LVEF PR35%; 5. Zwężenie istotne z FFR PR0,8 lub iwFR PR0,89

Jaka próba w koronarografii w dławicy odmiennej?

Próba w dowieńcowym podaniem ergonowiny.

Leczenie farmakologicznej dławicy odmiennej?

Stosowanie Ca-blokerów. Jeśli nieskuteczne to dwie z różnych grup albo azotan długodziałający.

Kiedy wymagana jest decyzja dotycząca leczenia rodzaju inwazyjnego (etapowa PCI lub CABG), a nie od razu rewaskularyzacja podczas koronarografii?

1. Choroba trójnaczyniowa; 2. Zwężenie pnia lewej t. wieńcowej, poczatkowego odc. gał. międzykom. przedniej

Jakie leki przciwskazane w leczeniu dławicy odmiennej?

B-blokery. Zwłaszcza nieselektywne.

Niestabilna dławica piersiowa (UA) - definicja?

Zespół kliniczny spowodowany przez świeże lub anrastające ograniczenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową.

Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) - definicja?

Zespół kliniczny spowodowany przez świeże lub anrastające ograniczenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową doprowadzający do martwicy mięśnia sercowego.

Jaki skrót ma OZW bez uniesienia odcinka ST?

NSTE-ACS

Klasyfikacja dolegliwości bólowych NSTE-ACS?

1. Dławica spoczynkowa; 2. Dławica nowopowstała; 3. Dławica narastająca

Definicja dławicy spoczynkowej w NSTE-ACS?

Ból wieńcowy występujący w spoczynku, trwający W20 min.

Definicja dławicy nowo powstałej w NSTE-ACS?

Ból wieńcowy, który wystąpił po raz peirwszy w ciągu ostatnich 3 mies. o nasileniu II-III CCS

Definicja dławicy narastającej w NSTE-ACS?

Ból wieńcowy odczuwany dotychczas nasilił się (długość, siła; krótszy wysiłek) o co najmniej jedną klasę CCS i odpowiada co najmniej III klasie CCS.

Ściana przednia w EKG?

V1-V6

Ściana dolna w EKG?

II, III, aVF

Ściana boczna i koniuszek w EKG?

I, aVL

Prawa komora w EKG?

Vr3 i Vr4

Jakie kryteria muszą spełniać obniżenia ST w EKG?

WR2 "sąsiednich" odprowadzeń, poziomych lub skośnych w dół oraz WR0,05 mV

Obniżenia ST czułość i swoistość?

Czułe, ale mało swoiste chyba że PR0,3 mV

Zmiana w EKG w NSTEMI oprócz odcinka ST?

Ujemne zał. T (o głębokości WR0,1 mV, większe ryzyko gdy WR0,2 mV) bądź zmiana ujemnych na dodatnie. Płaskie T są mało swoiste.

Kiedy oznaczenia cTn do szybkiego potwierdzenia albo wykluczenia OZW?

Oznaczenie cTn wyjściowego i po 1h lub 2 h.

Leki na przeciwdziałanie niedokrwieniu mięśnia sercowego w NSTE-ACS?

1. Morfina; 2. Azotany; 3. B-blokery; 4. Ca-blokery; 5. ACEI/ARB; 6. Rewaskularyzacja

Leczenie na stabilizacje blaszki miażdżycowej w NSTE-ACS?

1. B-blokery; 2. ACEI/ARB; 3. Statyny i inne leki hipolipemizujące

Leki działające przeciwzakrzepowe w NSTE-ACS?

1. ASA; 2. Inhibitory P2Y12; 2. Blokery GP IIb/IIIa; 4. Leki przeciwkrzepliwe

Inhibitory P2Y12?

Tikagrelor, Prasugrel, Klopidogrel, Kangrelor

Blokery GP IIb/IIIa?

Abcyksymab, Epitifibatyd, Tirofiban

Leki przeciwkrzepliwe w NSTE-ACS?

1. Fondaparynuks; 2. HDCz; 3. Heparyna niefrakcjonowana; 4. Biwalirudyna; 5. Rywaroksaban

Ile czasu powinien być monitorowany chory w NSTE-ACS?

24-48 h. W24 h u chorych obciążonych wysokim ryzykiem wystąpienia lub utrzymywania się arytmii

Jaka skala do oceny ryzyka przebiegu choroby i zgonu w NSTE-ACS?

Skala GRACE

Strategie postępowania w NSTE-ACS?

1. Strategia inwazyjna - koronarografia z rewaskularyzacją P24 h; 2. Selektywna strategia inwazyjna (wykonuje się później)

Podział strategii inwazyjnej w NSTE-ACS?

1. Natychmiastowa strategia inwazyjna (P2 h) - bardzo duże ryzyko zgonu (WR1 kryterium b. dużego ryzyka); 2. Wczesna strategia inwazyjna (w ciągu 24h) - WR1 kryterium dużego ryzyka

Kryteria bardzo dużego ryzyka w NSTE-ACS?

1. Niestabilność hemodyn. lub wstrząs kard.; 2. Nawrac. lub utrzym. się ból w kl. pomimo leczenia farm.; 3. Zagrażające życiu arytmie; 4. Mech. powikłania zawału; 5. NS powiązana z NSTE-ACS; 6. Obn. odc. ST W1 mm w 6 odpr. tow. unies. ST w aVR i/lub V1

Kryteria dużego ryzyka w NSTE-ACS?

1. Ustalone rozpoznanie NSTEMI; 2. Dynamiczne lub prawdopodobne nowe zmiany odc. ST i zał. T w sąsiednich odprowadzeniach sugeruję utrzymujące się niedokrwienie; 3. Przemijające uniesienie ST; 4; W140 w GRACE

Czy stosować fibrynolizę u chorych z NSTE-ACS?

Nie

Jakie skale do oceny krwawienia w ostrym okresie NSTE-ACS?

1. Skala CRUSADE; 2. Skala ARC-HBR

Dawkowanie nitrogliceryny w NSTE-ACS?

1. Wlew 5-200 ug/min, dawkę się zwiększa do hipotensji albo bólu głowy. Nie dłużej niż 24-48 h, jeśli trzeba to co najmniej 10 h przerwa.

Stosowanie B-blokerów w NSTE-ACS?

U każdego, jeśli nie ma przeciwskazań. Początkowe można podać np. metoprolol 2,5-5 mg w ciągu 2 min. Poźniej zastąpić doustnym preparatem

Stosowanie Ca-blokerów w NSTE-ACS?

W przypadku przeciwskazań do B-blokerów. Jeśli pełne dawki B-B lub Ca-B nie znoszą bólu, to do B-blokerów należy dodac Ca-bloker, ale nie diltiazem lub werapamil. NIe należy stosować poch. dihydropirydyny bez B-Blokera

Stosowanie ACEI/ARB w NSTE-ACS?

W ciągu 24h u osób z podwyższonym CTK lub LVEF P40%, bukrzyca, PChN. U pozostałych celem zapobiegania nawrotom.

Stosowanie morfiny w NSTE-ACS?

Z bólem pomimo zastosowania nitrogliceryny lub wystąpił obrzęk płuc lub jest pobudzony. 3-5 mg i.v.

Jaki lek przeciwkrzepliwy w NSTE-ACS jeśli planuje się natychmiastowe leczenie inwazyjne?

Heparynę niefrakcjonowaną lub rozważyć biwalirudynę (jeśli małopłytkowość po heparynach)

Jaki lek przeciwkrzepliwy w NSTE-ACS jeśli planuje się wczesne leczenie inwazyjne?

1. Fondaparynuks (2,5 mg s.c. 1xdz); 2. Enoksyparynę (1 mg/kg co 12 h s.c.; zmniejszenie dawki W75 r.ż. lub niewydolnością nerek; okołozabiegowo 0,5 mg/kg i.v.); 3. HNF do aPTT 50-75 s.)

Do kiedy stosować leczenie przeciwkrzepliwe w NSTE-ACS przy leczeniu zachowawczym u chorym bez wskazań do przewlekłego stosowania?

Do czasu wypisania ze szpitala

Jaka dawka ASA w NSTE-ACS?

Pierwsza dawka 150-300 mg (niepowlekana, pogryźć), a potem 75-100 mg.

Jaki lek przeciwpłytkowy oprócz ASA podawać w NSTE-ACS?

1. Inhibitor P2Y12 (pochodna tienopirydyny: klopidogrel lub prasugrel; niebędący poch. tienopirydyny antagonistę receptora ADP odwracalną: tikagrelor)

Jaki lek przeciwpłytkowy w NSTE-ACS można podać niezależnie od strategii leczenia?

Tikagrelor

Jaki lek przeciwpłytkowy jest zalecany w NSTE-ACS nieprzyjmujących wcześniej P2Y12 uktórych stan tętnic w. jest znany i kierujemy na PCI?

Prasugrel (chyba, że jest duże ryzyko krwawienia lub przciwskazania)

Zalecenia dotyczące inhibitorów P2Y12 w NSTE-ACS przy planowanej wczesne postępowanie inwazyjne?

Nie zaleca się z uwagi, że wykluczyć potrzeby pilnego leczenia kardiochirurgicznego

Czy można zmieniać inhibitory P2Y12 między sobą w trakcie leczenia?

Tak

Standardowy czas stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w NSTE-ACS?

12 miesięcy.

Leczenie przeciwzakrzepowe w OZW leczony za pomocą PCI przy konieczności przewlekłej antykoagulacji - strategia standardowa?

1. Do 1 tyg. - DA + ASA + klopidogrel; 2. Do 12 m.: DA + klopidogrel 75 mg/d; 3. Przewlekle: sam DA

Leczenie przeciwzakrzepowe w OZW leczony za pomocą PCI przy konieczności przewlekłej antykoagulacji - duże ryzyko niedokrwienne przeważające nad ryzykiem krwawienia?

1. Powyżej 1 tyg. do 3 m.: DA + ASA + klopidogrel 75 mg/d; 2. Do 12 m.: DA + klopidogrel; 3. Przewlekle: sam DA

Leczenie przeciwzakrzepowe w OZW leczony za pomocą PCI przy konieczności przewlekłej antykoagulacji - duże ryzyko krwawienia przeważające nad ryzykiem niedokrwiennym?

1. Do 1 tyg.: DA + ASA + klopidogrel; 2. DO 6 m. DA + klopidogrel; 3. Przewlekle: sam DA

Leczenie przeciwzakrzepowe w OZW leczony zachowawczo przy konieczności przewlekłej antykoagulacji - terapia standardowa?

1. Do 12 m.: DA + klopidogrel; 2. Przewlekle: sam DA.

Czas odstawienia przeciwpłytkowych inhibitorów P2Y12 przed CABG?

1. Tikagrelor WR3 dni; 2. Klopidogrel WR5 dni; 3. Prasugrel WR7 dni. Chyab, że korzyści przekraczają nad ryzykiem.

Od czego zależy czy wybierzemy CABG czy PCI

SYNATX i czynności LK. NAtomiast decyzja dotycząca natychmiastowej PCI nie trzeba kardiogrupy

Czynniki ryzyka zwiększające ryzyko do kwalifikacji do przedłużonej DAPT lub przecwipłytkowej z DA (rywaroksaban) po NSTE-ACS?

1. Cukrzyca w trakcie farm.; 2. Zawał serca w wywiadize; 3. Wielonaczyniowa ChW; 4. Choroba wielu naczyń (miażdżocha); 5. ChW P45 r.ż. lub szybko postępująca; 6. Układowa ch. zapalna; 7. PChN z GFR 15-59

Czynniki techniczne zwiększające ryzyko do kwalifikacji do przedłużonej DAPT lub przecwipłytkowej z DA (rywaroksaban) po NSTE-ACS?

1. Wszczepienie WR3 stentów; 2. Leczenie WR3 zmian; 3. Całkowita długość stentów W60 mm; 4. Złożona rewaskularyzacja w wywiadzie; 4. Zakrzepica w stencie przy leczeniu p/płytkowym w wywiadzie

Jaki lek drugiego wyboru w terapii przeciwpłytkowej w NSTE-ACS?

1. Klopidogrel 75 mg 1xdz; 2. Prasugrel 10 mg 1xdz; 3. Tikagrelor 60 mg (lub 90 mg) 2xdz; 4. Rywaroksaban 2,5 mg 2xdz

Wskazania do rywaroksabanu po NSTE-ACS jako drugiego leku przciwkrzepliwego?

Chory z ChW i/lub objawową ch. tętnic obwodowych, po udarze niedok. OUN, bez NS (NYHA III/IV lub LVEF P30%), obiciążeni dużym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych

U kogo rozważyć ICD lub CRT-D po NSTE-ACS?

W prewencji nagłej śmierci sercowej u osób z ciężką dysfunkcją LK (LVEF PR35%) i obj. NS po 40 dniach od epizodu u których nie planuje się rewaskularyzacji...

Jak się nazywa skrót zawału serca bez istotnych zwężeń tętnic wieńcowych?

MINOCA

Jaka skala przy wypisie ze szpitala oceniająca ryzyko NSTE-ACS?

Skala GRACE

Najczęstsza przyczyna STEMI?

Zakrzep w tętnicy wieńcowej w wyniku pęknięcia blaszki miażdżycowej.

Cwał serca - III ton - definicja?

W NS LK lub przy zwiększonym napływie do LK wskutek niedomykalności mitrlanej lub pęknięcia przegrody międzykomorowej

Cwał serca - IV ton - definicja?

Wskutek zmniejszonej podatności niedokrwionej LK (koniuszek serca), lub pochodzenia prawokomorowego (lewy brzeg mostka)

Kryteria uniesienia odcinków ST w STEMI?

1. W punkcie J: V2-V3 WR0,2 mV u mężczyzn WR40 r.ż. oraz 0,25 mV u mężczyzn P40 r.ż., a w pozostałych odprowadzeniach WR0,1 mV. W dwóch sąsiadujących odprowadzeniach.

Kryteria rozpoznania STEMI?

Uniesienia odcinków ST w EKG lub świeży LBBB/RBBB

Ewolucja STEMI w EKG?

1. Wysokie szpiczaste T (rzadko uchwytne); 2. Uniesienie ST (wypukle lub poziome - fala Pardeego); 3. Pojawienie się Q ze zmniejszeniem zał. R; 4. Normalizacja ST, zmniejszenie dalsze R, pogłebienie Q i powstanie ujemnych T

Cechy podejrzenia zawału STEMI w EKG z LBBB?

Obniżenie ST o WR1 mm w V1-V3 lub uniesienie o WR1 mm w odpr. z dodatnim QRS lub uniesienie ST WR5 mm w odpr. z ujemnym QRS

Cechy podejrzenia zawału STEMI w EKG z RBBB?

Nowe uniesienie albo obniżęnie ST o WR1 mm w innych odpr. niż V1.

Lokalizacja zawału w ścianie przedniej LK, przegrody MK, koniuszka serca?

V1-V4

Lokalizacja zawału w ścianie bocznej LK, koniuszka serca?

I, aVL, V5-V6

Lokalizacja zawału w ścianie dolnej LK?

II, III, aVF

Lokalizacja zawału w ścianie tylnej LK?

V1-V3 (wysokie R); V7-V9 (uniesienie ST o WR0,05 mV i zał. Q)

Lokalizacja zawału w ścianie prawej komory w EKG?

Vr3-Vr4 (uniesienie ST o WR0,05 mV)

Zjawisko lustrzanego obniżenia odcinka ST?

W STEMI ściany dolnej w odpr. znad ściany przedniej lub bocznej.

Kiedy pojawiają sie zaburzenia ruchomości ścian w echo przy zawale?

Nawet po kliku sekundach

Kiedy można rozpoznać świeży zawał serca?

Wzrost markera uszkodzenia serca (najlepiej troponiny) i co najmniej jedno: 1. objawy niedokrwienia; 2. zmiany w EKG ST-T lub RBBB/LBBB; 3. nowe pat. Q; 4. Nowa martwica lub zab. kurczliwości w bad. obr.; 5. zakrzep w angiografii lub autopsjii

Kryteria przebytego zawału serca?

Co najmniej 1: 1. Nowe pat. Q bez innego wytłumaczenia; 2. Ubytek obszaru żywotnego m. sercowego w badaniu obrazowym; 3. Cechy gojącego lub zagojonego serca w autopsji.

Zmiany w EKG po przebytym zawale serca?

1. Jakikolwiek Q w odpr. V2-V3 WR0,02 s. lub QS; 2. Q WR 0,03 s. i gł. WR1 mm lub QS w odpr. I, II, aVL, V4-V9 w 2 sąsiadujących odprowadzeniach; 3. Zał. R WR0,04 s. w odpr. V1-V2 i R/S WR1 z odpowiednim dodatnim zał. T bez zaburzeń przewodzenia

Co podać w postępowaniu przedszpitalnym w zawale serca?

Nitroglicerynę (jeśli przyjmował, sam bierze i jak nie pomogło to 112) 1 daw. s.l.; 2. ASA 150-300 mg jeśli nie zażywał wcześniej; 3. Tlen, MF, inhibitor P2Y12 (tikagrelol lub klopidogrel), B-bloker; 4 Lek przeciwkrzepliwy po uzgodnieniu z pracownią hemo

Kiedy rozważyć leczenie fibrynolityczne przedszpitalne?

Kiedy czas transportu od kontaktu wynosiłbym W120 min

Czas leczenia STEMI na jakim oddziale?

Pierwsze 24 h na OIOK; kolejne 24-48h na oddziale monitorowanym. Oddział zachowawczy kardiologiczny po 12-24h okresie stabilności

Leczenie azotanami STEMI w szpitalu?

s.l. 0,4 mg co 5 min do trzech dawek w razie utrzymywania się bólu); kontynuacja wlewem i.v. (początkowo 5-10 ug/min, zwięszana o 5-20 ug/min do ustąpienia objawów, hipotensji bądź bólu głowy)

Wskazania do leczenia azotanami STEMI w szpitalu?

1. Objawy niedokrwienia m. sercowego (zwłaszcza ból); 2. Występuj e niewydolność serca; 3. Utrzymuje się podwyższone CTK. Nie zaleca się profilaktycznego stosowania.

Przeciwskazania do azotanów w STEMI?

1. CTK P110 mmHg; 2. Bradykardia P50. min; 3. Tachykardia bez NS >110/min; 4. Podejrzenie zawału PK; 5. Przyjęcie inhibitora fosofodiesterazy (24h sildenafil lub 48h tadalafil)

Dawkowanie MF w STEMI?

4-8 mg i.v.; dalej po 2 mg co 5-15 min do ustąpienia bólu

Jakie leki p/płytkowe w STEMI?

1. ASA od razu 150-500 mg (150-300 mg przy PCI), lub 250 i.v.; 2. Tikagrelor i prasugrel - preferowany przy pier. PCI (alter. klopidogrel; bez reperfuzji tika lub klopi); 3. Bloker GP IIb/IIIa (abcyksymab, eptifibatyd, tirofiban) - przed PCI

Przeciwskazania do B-blokerów w STEMI?

1. Objawy NS i małego rzutu; 2. Zaburzenia przewodzenia (blok AV I-III); 3. Ch. ze skurczem oskrzeli; 4. Zw. ryzyko wystąpienia wst. kardiogennego (w W70 lat; CTL P120; HR P60 i W110; dł. czas od wys. zawału)

Wskazania do ACE lub ARB w STEMI?

W pierwszej dobie, jeśli nie ma przeciwskazań, szczególnie o chorych z LVEF PR40%,. Od małej dawki

Przeciwwskazania do Ca-blokerów w STEMI?

Dysfunkcja skurczowa LK lub blok AV

Wskazania do HDCz lub HNF w STEMI w dawce leczniczej?

1. Rozległy zawał; 2. Zawał ściany przedniej; 3. FA; 4. Skrzeplina w LK; 5. Wstrząs kardiogenny

Cel leczenia hipolipemizującego w STEMI?

Obniżenie LDL P1,4 mmol/l (55 mg/dl) oraz zmniejszenie stężenia wyjściowego o WR50%

Wskazania do jak najszybszego leczenia reperfuzyjnego w STEMI?

1. Z bólem lub dyskomfortem P12 h z przetrwałym uniesieniem ST lub świeżym RBBB/LBBB; 2. U chorym z obj. W12 h, ale z ut. niedokrwieniem lub arytmiami lub nawrotem obj.; 3. We wstrząsie

Kiedy ocena skuteczności po fibrynolizie w STEMI?

60-90 min

Leczenie przeciwpłytkowe w STEMI, gdy pierwotny PCI?

1. ASA; 2. Antagonista receptora P2Y12 (tikagrelor lub prasugrel, jeśli nie ma to klopidogrel)); 3. Bloker GP IIb/IIIa

Leczenie antytrombinowe w STEM, gdy pierwotny PCII?

1. HNF w dawce 70-100 IU/kg; 2. Rozważyć zamiast HNF enoksyparynę 0,5 mg/kg i.v.; #. Rozważyć biwalirudynę 0,75 mg/kg a następnie we wlewie 1,75 mg/kg/h; 3. Fondaparynuks przeciwskazany

Wskazania do CABG w STEMI?

1. Gdy nie można PCI lub zbyt duże ryzyko; 2. Nieudane PCI; 3. U wybranych we wstrząsie gdy zweż pnia lewej tętnicy lub 2-3 tętnic; 4. W razie powikłań mechanicznych

Do kiedy można robić leczenie fibrynolityczne w STEMI?

Po 12 h nie ma sensu (chyba, że utrzymują się objawy)

Leki we fibrynolizie w STEMI?

1. Alteplaza; 2. Reteplaza; 3. Tenekteplazy; 4. Streptokinaza (nie podawać jeśli już kiedyś była podawana

Dawkowanie alteplazy w STEMI?

15 mg i.v., nastęnie 0,75 mh/kg w ciągu 30 min (do 50 mg); dalej 0,5 mg/kg w ciągu 60 min (do 35 mg)

Leczenie przeciwzakrzepowe przy fibrynolizie w STEMI?

ASA + klopidogrel + enoksyparyna (lub HNF jeśli nie ma; fodaparynuks przy streptokinazie)

Leczenie przeciwpłytkowe w STEMI bez leczenia repefuzyjnego?

ASA + tikagrelor (180 mg w dawce nasycającej) lub klopidogrel + fondaparynuks (gdy nie ma to enoksyparyna lub HNF)

Zasady DAPT po STEMI - PCI ze stentem DES?

Małe ryzyko krwawienia: 12 m. rozważyć ASA + P/T/K i W12 m. ASA + T/P/K; duże: 6 m. ASA + T/K

Zasady DAPT po STEMI - CABG?

Ryzyko krwawienia małe: 12 m. ASA + P/T/K, W12 m. do 36 m. rozważyć ASA + P/T/K; duże: 6 m. rozważyć ASA + K/T

Zasady DAPT po STEMI - leczenie farmakologiczne?

Ryzyko krwawienia małe: 12 m. ASA + T/K, W12 m. do 36 m. rozważyć ASA + T/K; duże: W1 m. do ew. 6 m. rozważyć ASA + K

Różnica między ponownym zawałem, a nawrotem niedokrwienia m sercowego (dorzut)?

Ponowny gdy po 28 dniach.

Powikłania zawału:

1. Pęknięcie wolnej ściany serca; 2. Pęknięcie przegrody MK; 3. Pękniecie mięśnia brodawkowatego; 4. Tetniak serca; 5. Zaburzenia rytmu

Zaburzenia rytmu i przewodzenia w STEMI?

1. Dodatkowe pobudzenia komorowe; 2. Przyśpieszony rytm komorowy; 3. Nietrwały rytm komorowy; 4. Migotanie komór i trwały częstoskurcz komorowy

Czy dodatkowe pobudzenia komorowe po STEMI są niebezpieczne?

Nie. Bardzo częste w pierwszej dobie po zawale. Na ogół nie wymagają leczenia.

Czy przyśpieszony rytm komorowy po STEMI są niebezpieczne?

Często w 1. dobie. Zwykle nie wymaga leczenia i nie wiąże się z zwiększonym ryzykiem VF.

Czy nietrwały częstoskurcz komorowy po STEMI są niebezpieczne?

Zwykle nie, ale występowanie w późnej fazie zawału może zwiększać ryzyko nagłego zgonu i wymagać leczenia.

Co obejmuje PCI (przezskórne interwencje wieńcowe)?

1. Przeskórną anioplastykę wieńcowa z stentem lub bez; 2. Aterektomię rotacyjną; 3. Ater. kierunkową; 4. Brachyterapię (dwie ostatnie techniki praktycznie wycofano)

Dodatkowe interwencje w PCI?

Mechaniczną trombektomię za pomocą cewnika; 2. Blon tnący; 3. Balon nacinający; 4. Balon uwalniający lek; 5. Litotrypsję wewnątrznacz.; 6. Laserową angioplast. ablacyjną

Powikłania po PCI?

1. Zgon; 2. Zawał serca; 3. Perforacja ściany t; 4. Rozwarstwienie t.; 5. Zjawisko braku przepływu; 6. Zakrzepica w stencie; 7 Restenoza

Jaka tętnica najczęściej jest wykorzystywana do CABG?

Piersiowa wewnętrzna

Jakie żyły są pobierane do CABG?

Najczęściej odpiszczelowa. Rzadziej odstrzałkowe lub odpromieniowe (większe ryzyko szybkiego zamkniecia)