question |
réponse |
Reumatoidalne zapalenie stawów... powoduje commencer à apprendre
|
|
choroba reumatyczna o charakterze zapalnym i podłożu autoimmunologicznym. Powoduje niejednorodne rozplemowe zapalenie błony maziowej,
|
|
|
Powoduje niejednorodne rozplemowe zapalenie błony maziowej, które commencer à apprendre
|
|
niszcząc chrząstkę stawową i leżącą poniżej kośd powoduje ból i upośledzenie sprawności ruchowej. Przy zajęciu tkanek pozastawowych – skóry, serca, naczyo, mięśni – RA przypomina SLE lub twardzinę skóry.
|
|
|
Do zamian narządowych w RZS zaliczamy: commencer à apprendre
|
|
Łuszczkę (pannus), reumatoidalne guzki podskórne, ostre zamartwiajace zapalenie naczyn, symetryczne zapalenia glownie malych staw dloni, stop, nadgarstkow, przewlekle brodawkowate zapalenie maziowki
|
|
|
1 Symetryczne zapalenia głównie małych stawów dłoni, stóp, nadgarstków, ale też stawów kolanowych, łokci i barków commencer à apprendre
|
|
- zajęte są najczęściej stawy bliższe międzypaliczkowe oraz śródręczno-paliczkowe z pominięciem dalszych stawów międzypaliczkowych - przy zajęciu kręgosłupa ogranicza się ono do górnego odcinka szyjnego
|
|
|
w pełni rozwiniętych stanach zapalnych dochodzi do commencer à apprendre
|
|
rozwinięcia obrzęku tkanek miękkich okołostawowych objawiający się początkowo, jako wrzecionowaty obrzęk bliższych stawów międzypaliczkowych
|
|
|
rozwinięcia obrzęku tkanek miękkich okołostawowych objawiający się początkowo, jako wrzecionowaty obrzęk bliższych stawów międzypaliczkowych objawy commencer à apprendre
|
|
* w badaniu radiologicznym obecny wysięk w jamie stawowej * osteopenię z ubytkami * zwężenie jamy stawowej * utratę chrząstki stawowej * charakterystyczne zniekształcenia powstałe w wyniku zniszczenia ścięgien, więzadeł i torebki stawowej:
|
|
|
charakterystyczne zniekształcenia powstałe w wyniku zniszczenia ścięgien, więzadeł i torebki stawowej commencer à apprendre
|
|
odchylenie promieniowe nadgarstka łokciowe odchylenie palców zgięcie z przeprostem palców (zniekształcenie w postaci łabędziej szyi lub butonierki)
|
|
|
Przewlekłe brodawkowate zapalenie maziówki commencer à apprendre
|
|
- rozrost komórek maziówki - gęste nacieki z komórek zapalenia wokół naczyo maziówki (często tworzą grudki chłonne) złożonych z limfocytów CD4+ (to te od rozpoznawania cząsteczek MHC klasy II – prezentujących antygeny), komórek plazmatycznych i makrofagów
|
|
|
Przewlekłe brodawkowate zapalenie maziówki commencer à apprendre
|
|
zwiększona liczba naczyn ze względu na angiogenezę (angiogeneza zachodzi w wyniku pogrubienia błony maziowej przez działanie na nią czynniki reumatoidalne
|
|
|
Przewlekłe brodawkowate zapalenie maziówki commencer à apprendre
|
|
obecnośd granulocytów obojętnochłonnych i organizujących się złogów włóknika na powierzchni maziówki i w przestrzeni stawowej - wzmożona aktywnośd osteoklastów w leżącej poniżej kości, prowadząca do penetracji maziówki i zniszczenia kości
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
utworzona z proliferujących komórek wyściełających maziówkę, z domieszką komórek nacieku zapalnego, ziarniny oraz włóknistej tkanki łącznej
|
|
|
Łuszczkę (pannus) jej rozrost commencer à apprendre
|
|
- jej rozrost jest na tyle duży, że przekształca cienką, gładką i powabną błonę maziową w bujnego, obrzękniętego i pokrytego uwypukleniami paskuda
|
|
|
Łuszczkę (pannus) chrzastka commencer à apprendre
|
|
- wraz z postępem choroby chrząstka stawowa przylegająca do łuszczki ulega erozji i zostaje zniszczona
|
|
|
Łuszczkę (pannus) końcowa postac commencer à apprendre
|
|
w kraocowych postaciach dochodzi do zwłóknienia i nawapnienia łuszczki wypełniającej jamę stawową, co powoduje nieodwracalne usztywnienie stawu.
|
|
|
Reumatoidalne guzki podskórne commencer à apprendre
|
|
rozwijają się u ok. 25% chorych - występują na powierzchni prostowników przedramienia lub na innych powierzchniach narażonych na ucisk mechaniczny - mogą tworzyd się płucach, śledzionie, sercu, aorcie i innych narządach wewnętrznych
|
|
|
Reumatoidalne guzki podskórne jakie sa commencer à apprendre
|
|
są twarde, niebolesne, owalne lub okrągłe o średnicy 2 cm - w obrazie makroskopowym w części centralnej występuje martwica włóknikowata otoczona palisadą makrofagów, które z kolei otoczone są przez ziarninę
|
|
|
Ostre zamartwiające zapalenie naczyo commencer à apprendre
|
|
- obejmuje małe lub duże tętnice - występuje u pacjentów ze znacznymi nadżerkami, guzkami reumatoidalnymi i wysokim poziomem czynnika reumatoidalnego
|
|
|
Ostre zamartwiające zapalenie naczyo commencer à apprendre
|
|
- obejmuje małe lub duże tętnice - występuje u pacjentów ze znacznymi nadżerkami, guzkami reumatoidalnymi i wysokim poziomem czynnika reumatoidalnego
|
|
|
Ostre zamartwiające zapalenie naczyo rzadko wystepuja commencer à apprendre
|
|
- rzadko występują zmiany oczne – zapalenie błony naczyniowej, zapalenie rogówki i spojówki (podobne do tego Sjӧgrenowskiego)
|
|
|
Rozpoznanie RZS dokonuje się na podstawie: commencer à apprendre
|
|
znalezisk radiologicznych - jałowego, mętnego płynu stawowego o zmniejszonej lepkości, który wykazuje słabsze tworzenie strątów śluzowych oraz zawiera granulocyty obojętnochłonne z wtrętami
|
|
|
Rozpoznanie RZS dokonuje się na podstawie: commencer à apprendre
|
|
- anty-CCP – przeciwciała przeciwko cytrulinowym peptydom, które niszczą peptydy zawierające cytrulinę. Te z kolei występują w dużych ilościach w błonie maziowej stawów. Nie ma peptydów cytrulinowych w błonie – jest problem
|
|
|
Rozpoznanie RZS dokonuje się na podstawie: commencer à apprendre
|
|
RF – czynnik reumatoidalny, który tworzy kumulujące się w stawach kompleksy (u 80% pacjentów)
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
(scleroderma, SS – systemic sclerosis) – rzadka, przewlekła choroba charakteryzująca się stwardnieniem skóry i włóknieniem tkanek w wyniku nadmiernego gromadzenia kolagenu. Powodowana przez przeciwciała przeciw topoizomerazie oraz centromerom.
|
|
|
Twardzina przyczyna smierci commencer à apprendre
|
|
Mimo najczęstszego zajęcia skóry (95% przypadków) przyczyną śmierci jest najczęściej włóknienie narządów wewnętrznych
|
|
|
Wyróżnia się dwa typy SS w zależności od objawów klinicznych: commencer à apprendre
|
|
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
rozległe zajęcie skóry szybka progresja i wczesne zajęcie trzewi
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
stosunkowo niewielkie zajęcie skóry, często ograniczonym do palców i twarzy z późnym zajęciem trzewi choroba ma łagodniejszy przebieg często pierwszym objawem jest objaw Raynauda ten typ prezentacji klinicznej nazywany jest zespołem CREST
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
Sama przyczyna choroby wciąż pozostaje nieznana, jednak udało się zaobserwowad następujące po sobie zmiany prowadzące do pełnoobjawowej choroby:
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
1) Uszkodzenie kom srodblonka,2) Kom T, 3) Proliferacja srodblonkow oraz wloknienie bl wew naczyn,4) aktywacja limfocytw B
|
|
|
1. Uszkodzenie komórek śródbłonka commencer à apprendre
|
|
Nieznany czynnik powoduje: - pobudzenie śródbłonków - zwiększoną ekspresję cząsteczek przylegania - migrację do tkanek okołonaczyniowych aktywowanych komórek T
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
(głównie komórki Th2 – to te wspomagające odpowiedź humoralną i odpowiadające za reakcję przeciwko bakteriom zewnątrzkomórkowych i pasożytom)
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
- powodują nieprawidłową aktywację makrofagów - stymulują nadmierne odkładanie kolagenu oraz jego produkcję
|
|
|
W wyniku pobudzenia limfocytów Th oraz aktywowania przez nie makrofagów dochodzi do commencer à apprendre
|
|
zwiększonej syntezy cytokin TGF-β, IL-13 i PDGF przez oba typy komórek. Cytokiny te pobudzają fibroblasty do nadprodukcji kolagenu, a tym samym powodując włóknienie tkanek.
|
|
|
3. Proliferacja śródbłonków oraz włóknienie błony wewnętrznej naczyo commencer à apprendre
|
|
- powstają w wyniku powtarzających się epizodów uszkodzenia śródbłonków, a w efekcie agregacji płytek - wraz z włóknieniem okołonaczyniowym zwęża światła naczyo, co stanowi ryzyko uszkodzenia niedokrwiennego
|
|
|
3. Proliferacja śródbłonków oraz włóknienie błony wewnętrznej naczyo commencer à apprendre
|
|
- reakcja naprawcza uszkodzonego śródbłonka polega na jego bliznowaceniu, a więc generuje kolejną tkankę włóknistą, przez co napędza proces
|
|
|
4. Aktywacja limfocytów B commencer à apprendre
|
|
Dochodzi do niej w wyniku nadprodukcji ANA (przeciwciał przeciwjądrowych znanych już z SLE). Dwa typy ANA występują jedynie w przypadku twardziny. Są to:
|
|
|
Dochodzi do niej w wyniku nadprodukcji ANA (przeciwciał przeciwjądrowych znanych już z SLE). Dwa typy ANA występują jedynie w przypadku twardziny. Są to: commencer à apprendre
|
|
przeciwciała przeciwko topoizomerazie I DNA - przeciwciała antycentromerowe
|
|
|
- przeciwciała przeciwko topoizomerazie I DNA commencer à apprendre
|
|
(anty – SCl-70) (topoizomeraza I nacina tylko jedną nid DNA i nie wymaga hydrolizy ATP) wysoce swoiste (pojawiają się u 70% pacjentów z twardziną uogólnioną i u mniej niż 1% innych chorych)
|
|
|
- przeciwciała antycentromerowe commencer à apprendre
|
|
stwierdzane u 90% pacjentów z twardziną miejscową wskazują na łagodny przebieg
|
|
|
Zmiany w tkankach w przebiegu SS Skóra commencer à apprendre
|
|
- zmiany skórne w postaci rozległych stwardniałych zaników skóry występują u większości pacjentów - świąd skóry - obecne megakapilary podpaznokciowe (objaw typowy, ale nie patognomoniczny wykorzystywany w diagnostyce)
|
|
|
Zmiany w tkankach w przebiegu SS Skóra commencer à apprendre
|
|
ich rozrost rozpoczyna się zazwyczaj od palców, następnie szerzą się proksymalnie aż do zajęcia ramion, barków, szyi oraz twarzy
|
|
|
Zmiany w tkankach w przebiegu SS Skóra 3 commencer à apprendre
|
|
miejsca zajęte wykazują nacieki okołonaczyniowe i obrzęki wynikające z nagromadzenia limfocytów T CD4+ (czyli głównie limfocyty Th)
|
|
|
Zmiany w tkankach w przebiegu SS Skóra 3 commencer à apprendre
|
|
wraz z postępem choroby obrzmienie ustępuje, dając miejsce postępującemu włóknieniu skóry właściwej prowadzącemu do jej silnego związania z tkanką podskórną, pojawia się częściowy przykurcz palców – objaw ciasnej rękawiczki
|
|
|
Zmiany w tkankach w przebiegu SS Skóra 4 commencer à apprendre
|
|
dochodzi do znacznego nagromadzenia zbitego kolagenu w skórze właściwej - może dojśd do hiperpigmentacji skóry towarzyszącej jej twardnieniu, lub je poprzedzającej. Dla odmiany dochodzi do przebarwienia mieszków włosowych – objaw „sól i pieprz”
|
|
|
Zmiany w tkankach w przebiegu SS Skóra 5 commencer à apprendre
|
|
następuje znaczne ścieoczenie naskórka i zanik przydatków skórnych (mieszków włosowych, gruczołów, paznokci) - występuje szkliste pogrubienie ściany tętniczek i włośniczek skórnych
|
|
|
Zmiany w tkankach w przebiegu SS Skóra 6 commencer à apprendre
|
|
w zespole CREST rozwijają się dodatkowo ogniskowe podskórne zwapnienia. Wapnica o dużym nasileniu nosi nazwę zespołu Thibierge`a i Weissenbacha. Często między złogami wapnia, a powierzchnią skóry powstają przetoki.
|
|
|
Zmiany w tkankach w przebiegu SS Skóra 7 commencer à apprendre
|
|
w stadium zaawansowanym palce stają się węższe, o szponiastym wyglądzie, z ograniczeniami ruchomości w stawach - twarz przybiera maskowaty wygląd – wygładzają się zmarszczki na twarzy, za to pojawiają się nowe, promieniście ułożone wokół ust i oczodołów
|
|
|
Zmiany w tkankach w przebiegu SS skora commencer à apprendre
|
|
zwężeniu ulega czerwieo wargowa, a chory nie może szeroko otworzyd ust, ani wysunąd języka - zanik dopływu krwi może prowadzid do owrzodzeo skórnych oraz zmian zanikowych na paliczkach dalszych (osteoliza paliczków i wapnienia tkanek)
|
|
|
Zmiany w tkankach w przebiegu SS skora commencer à apprendre
|
|
objaw Raynauda u niemal wszystkich pacjentów
|
|
|
Skora Zmiany w tkankach w przebiegu SS commencer à apprendre
|
|
we wczesnych stadiach zajęcia partii skórnych są one nieznacznie obrzęknięte i mają ciastowatą konsystencję – palce kiełbaskowate (trzy fazy zmian skórnych: obrzęk, stwardnienie i zanik)
|
|
|
Skora Zmiany w tkankach w przebiegu SS tetnice commencer à apprendre
|
|
włośniczki i małe tętnice (do 500 μm) mogą wykazywad pogrubienie blaszki podstawnej, uszkodzenie komórek śródbłonka oraz częściowe zamknięcie światła naczynia (wspomniane wyżej błędne koło włóknienia)
|
|
|
Przewód pokarmowy Twardzina commencer à apprendre
|
|
- zajęty u blisko 90% pacjentów - zanik brodawek językowych, a w następstwie upośledzenie smaku - dochodzi do zastępowania błony mięśniowej przez pokłady kolagenowo—włókniste
|
|
|
Przewód pokarmowy Twardzina commencer à apprendre
|
|
najczęstsze zmiany są obserwowane w przełyku z wytworzeniem w dolnych dwóch trzecich usztywnienia podobnego do gumowego węża
|
|
|
Przewód pokarmowy Twardzina commencer à apprendre
|
|
- pojawiają się trudności w połykaniu - śluzówka ścieoczała, mogą wystąpid owrzodzenia - nadmierna kolagenizacja blaszki właściwej i błony podśluzówkowej - zanik kosmków i mikrokosmków w jelicie cienkim mogący powodowad powstanie zespołu złego wchłaniania
|
|
|
Przewód pokarmowy Twardzina commencer à apprendre
|
|
wynikłe z tego zaburzenie pracy dolnego zwieracza przełyku powoduje GERD mogące doprowadzid do powstania przełyku Barreta i zwężeo
|
|
|
Układ mięśniowo-szkieletowy twardzina commencer à apprendre
|
|
- rozrost maziówki i jej proces zapalny we wczesnej fazie choroby - włóknienie maziówki na dalszych etapach choroby
|
|
|
Układ mięśniowo-szkieletowy twardzina commencer à apprendre
|
|
mimo wymienionych wyżej objawów rzadko dochodzi do zniszczenia stawów w przebiegu choroby - u 10% pacjentów rozwija się zapalenie mięśni nierozróżnialne od zapalenia wielomięśniowego (takiej choroby reumatycznej)
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
- do ich zajęcia dochodzi w 50% przypadków - zajęcie płuc może objawiad się jako nadciśnienie płucne i/lub włóknienie śródmiąższowe - pojawia się dusznośd i przewlekły kaszel
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
- rozwój nadciśnienia płucnego jest powodowany zaburzeniami czynności śródbłonka naczyo płucnych- skurcz - włóknienia płuc powodowanego twardziną nie da się odróżnid od włóknienia powodowanego idiopatycznym zwłóknieniem płuc
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
zmiany występują u 2/3 pacjentów - najczęściej dochodzi do pogrubienia ścian tętniczek międzypłacikowych, w których dochodzi do proliferacji błony wewnętrznej oraz tworzenia złogów glikoprotein i kwaśnych mukopolisacharydów
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
zmiany są ograniczone do naczyo o średnicy 150-500 μm, co pozwala odróżnid je od zmian występujących w nadciśnieniu złośliwym, a same zmiany w SS nie muszą byd związane z nadciśnieniem
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
- nadciśnienie występuje u 30% pacjentów z SS, a u 20% z tych 30% przekształca się w nadciśnienie złośliwe (u tych pacjentów zmiany naczyniowe są silniej wyrażone, mogą towarzyszyd im martwice, zakrzepica i zawały)
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
niewydolnośd nerek rozwija się najczęściej u nieszczęśników z nadciśnieniem. Powoduje ona ok. 50% zgonów (twardzinowy przełom nerkowy) - nie stwierdza się zmian w kłębuszkach nerkowych
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
1/3 pacjentów cierpi na ogniskowe włóknienie mięśnia sercowego i pogrubienie tętniczek śródmięśniowych (powodowane uszkodzeniem mikronaczyo i następowym niedokrwieniem -> tzw. sercowy objaw Raynauda)
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
pojawia się serce płucne (przerost i niewydolnośd prawej komory) w wyniku włóknienia płuc
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
(skrobiawica, betafibryloza) Choroba powodowana przez pozakomórkowe odkładanie różnych rodzajów biologicznie nieaktywnego białka
|
|
|
Amyloidoza Obecnośd dużej ilości commencer à apprendre
|
|
naładowanych grup cukrowych w zaabsorbowanych białkach daje charakterystyczne właściwości barwienia, co upodabnia złogi do kompleksów skrobi (amylozy) – stąd nazwa choroby, mimo, że ze skrobią nie ma ona nic wspólnego.
|
|
|
Patogeneza złogów amyloidu commencer à apprendre
|
|
skrobiawica jest powodowana przez złogi nieprawidłowo formowanych białek. Na włókna amyloidu składa się ok. 20 -23 rodzaje białek. Same włókna mają średnicę 7,5-10 nm i powstają z β- łaocuchów polipeptydowych, które wiążą się razem w długie kompleksy.
|
|
|
Amyloidoza Pomiędzy włókna wnika commencer à apprendre
|
|
czerwieo Kongo (wygląda to trochę jak wiązania wodorowe pomiędzy parami zasad azotowych w DNA), przez co daje on czerwono-zielone świecenie w świetle spolaryzowanym – pozwala to wykrywad złogi w tkankach.
|
|
|
Możemy wyróżnid trzy postaci białek amyloidu. commencer à apprendre
|
|
Bialko AL, wlokienka amyloidu AA, Amyloid AB
|
|
|
Białko AL (amyloid light chain) commencer à apprendre
|
|
- produkowane przez komórki plazmatyczne - składa się z kompletnych łaocuchów lekkich immunoglobulin, jedynie koocowych, aminowych fragmentów łaocuchów lekkich lub obu tych łaocuchów - niektóre z łaocuchów tworzonych przez białka typu AL wiążą się z LimfB
|
|
|
Białko AL (amyloid light chain) proteoliza commencer à apprendre
|
|
ich niewydajna proteoliza wynika z naturalnej trudności całkowitej degradacji łaocuchów lekkich
|
|
|
b) Włókienka amyloidu AA (amyloid associated) commencer à apprendre
|
|
nie jest immunoglobuliną; powstaje z większego prekursora osoczowego produkowanego w wątrobie i nazywanego białkiem SAA (serum amyloid-associated)a
|
|
|
SAA jest produkowane w hepatocytach pod wpływem commencer à apprendre
|
|
cytokin zapalnych (IL-6, Il-1) – dlatego długo trwające stany zapalne prowadzą do podwyższenia poziomów SAA, a w konsekwencji nagromadzenia złogów amyloidu. Jednak sama nadprodukcja SAA nie wystarcza, aby zapoczątkowad amyloidozę –
|
|
|
W warunkach prawidłowych SAA jest trawione przez commencer à apprendre
|
|
enzymy monocytowe do rozpuszczalnych produktów koocowych
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
w mozgu chorych naAlzheimera - peptyd ten stanowi rdzeo blaszek mózgowych amyloidu odkładanego w ścianie naczyo krwionośnych w tej chorobie - pochodzi ze znacznie większego przezbłonowego glikopeptydu nazywanego białkiem prekursorowym amyloidu – APP
|
|
|
W samych złogach, poza wymienionymi wyżej patologicznymi białkami znajdują się również całkowicie normalne proteiny. Zaliczamy do nich: commencer à apprendre
|
|
transtyretynę (TTR) β2-makroglobulinę
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
Prawidłowe białko osoczowe Stanowi prekursor dla amyloidu ATTR Wiąże i transportuje tyroksynę i retinol
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
Mutacje mogą powodowad większą skłonnośd białka do nieprawidłowego fałdowania, a następnie agregowania i oporności na proteolizę, co prowadzi do odkładania się jego złogów w postaci amyloidu
|
|
|
Transtyretyna wynikajace z choroby commencer à apprendre
|
|
Wynikające z tego choroby to rodzinne polineuropatie skrobawicze (pod tę grupę chorób zostały też podciągnięte schorzenia wynikające z odkładaniem się zmutowanego lizozymu)
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
Może byd odkładane w sercu osób starszych (uogólniona Amyloidoza starcza) – białko jest prawidłowe, ale gromadzi się w wysokim stężeniu
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
Składnik cząsteczek MHC klasy 1 oraz prawidłowych białek osocza Zidentyfikowana jako podjednostka włókienek amyloidu (Aβ2m) w skrobiawicy – β- makroglobulina jest jego prekursorem
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
Komplikuje przebieg kliniczny choroby u pacjentów przewlekle hemodializowancych Włókna Aβ2m są strukturalnie podobne do prawidłowego białka β2m Występuje w wysokim stężeniu u pacjentów z chorobami nerek
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
Pozostaje w krążeniu nawet mimo dializ, gdyż nie ulega filtracji przez błony dializacyjne U 60-80% pacjentów przewlekle dializowanych powstają złogi amyloidu koncentrujące się w maziówce, stawach i rozcięgnach więzadeł
|
|
|
poza włóknami amyloidu w złogach występują jeszcze commencer à apprendre
|
|
proteoglikany, sulfonowane glikozaminoglikany i komponent P, ktory stanowi 14% suchej masy złogów.
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
immunocytarne dyskrazje ze skrobiawicą
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
najczęstsza postad amyloidozy - deponowany zostaje amyloid AL - występuje u 5-15% pacjentów chorujących na szpiczaka mnogiego
|
|
|
Skrobiawica pierwotna: komorki commencer à apprendre
|
|
Wadliwe komórki plazmatyczne produkują nadmierne ilości wybranej immunoglobuliny (gammatopatia monoklonalna) tworząc prążek M (myeloma) w elektroforezie białek osocza
|
|
|
Skrobiawica pierwotna: komorki commencer à apprendre
|
|
Zmienione komórki plazmatyczne mogą również syntetyzowad i wydzielad łaocuchy lekkie λ lub κ – białka Bence`a Jonesa (dimer łaocuchów lekkich immunoglobulin) – zazwyczaj są wydalane z moczem
|
|
|
Białko Bence`a Jonesa występuje commencer à apprendre
|
|
u niemal 100% chorych na szpiczaka, u których rozwinie się amyloidoza. Jest ono oznaczane w osoczu lub w moczu.
|
|
|
Skrobawica pierwotna, pacjenci bez szpiczaka: commencer à apprendre
|
|
(czyli większośd) ani żadnego nowotworu limb wciąż są klasyfikowani do grupy skrobiawic pierwotnych ze względu na takie same objawy, mimo braku innej choroby towarzyszącej
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
występuje niewielki wzrost komórek plazmatycznych w szpiku kostnym
|
|
|
Skrobawica pierwotna w surowicy I moczu commencer à apprendre
|
|
w surowicy lub moczu można znaleźd monoklonalne immunoglobuliny lub łaocuchy lekkie (teoria, że dochodzi do nadmiernego rozrostu komórek plazmatycznych, które na szczęście ograniczają się do nadprodukcji immunoglobulin, a nie tworzenia mas nowotworowych).
|
|
|
Reaktywna skrobiawica uogólniona 1 commencer à apprendre
|
|
złogi amyloidu są ogólnoustrojowe - składają się z białek AA - wcześniej nazywana skrobiawicą wtórną, bo rozwija się głównie do towarzyszących zmian zapalnych
|
|
|
Reaktywna skrobiawica uogólniona commencer à apprendre
|
|
charakteryzuje ją przewlekłe zapalenie - do najczęstszych przyczyn należy: gruźlica, rozstrzeo oskrzeli, przewlekłe zapalenie szpiku
|
|
|
Reaktywna skrobiawica uogólniona występuje najczęściej w wyniku commencer à apprendre
|
|
skrobiawica występuje najczęściej w wyniku przewlekłego zapalenia powodowanego stanami immunologicznymi (RZS, zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, chorobami zapalnymi jelit)
|
|
|
b) Reaktywna skrobiawica uogólniona commencer à apprendre
|
|
chorzy na RZS są szczególnie podatni, złogi występują u 3% z nich - chorobie sprzyjają także przewlekłe zakażenia skóry wynikające m.in. ze wstrzykiwania sobie narkotyków
|
|
|
Reaktywna skrobiawica uogólniona może się pojawić z commencer à apprendre
|
|
może pojawid się również w związku z nowotworami nie pochodzącymi z układu odpornościowego - najczęściej towarzyszy rakowi jasnokomórkowemu nerki oraz chorobie Hodgkina
|
|
|
Skrobiawice rodzinne (wrodzone) commencer à apprendre
|
|
występują rzadko, na ograniczonych obszarach geograficznych - najlepiej poznana jest jednostka dziedziczona autosomalnie recesywnie – rodzinna gorączka śródziemnomorska
|
|
|
rodzinna gorączka śródziemnomorska commencer à apprendre
|
|
Występują ataki wysokiej temperatury ciała, którym towarzyszy zapalenie błon surowiczych (opłucnej, otrzewnej i błon maziowych) Występuje u osób pochodzenia armeoskiego, Żydów Sefardyjskich i Arabów
|
|
|
rodzinna gorączka śródziemnomorska commencer à apprendre
|
|
Związana z rozległym zajęciem tkanek, nie do odróżnienia od reaktywnej skrobiawicy układowej Włókienka amyloidu zbudowane są z białek AA – sugeruje na powiązanie choroby z nawracającymi zapaleniami
|
|
|
rodzinna gorączka śródziemnomorska commencer à apprendre
|
|
Gen rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej nazywany jest Rypin – koduje białko będące składnikiem inflammasomu (to taki wielobiałkowy kompleks rozpoznający produkty komórek martwiczych np. kwas moczowy, pozakomórkowy ATP i niektóre produkty drobnoustrojów)
|
|
|
rodzinna gorączka śródziemnomorska commencer à apprendre
|
|
Występuje nadmierna produkcja cytokiny prozapalnej IL-1 Obecne stałe ogniska zapalenia
|
|
|
c) Skrobiawice rodzinne (wrodzone) odkładanie w commencer à apprendre
|
|
Dochodzi do odkładania amyloidu głównie w nerwach obwodowych i nerwach układu autonomicznego Ich włókna zbudowane są ze zmutowanej transtyretyny (ATTR) Zaobserwowano występowanie choroby w Portugalii, Japonii, Szwecji i USA
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
złogi amyloidu są ograniczone do jednego narządu lub tkanki - mogą wytwarzad wyczuwalne guzki, lub byd widoczne jedynie na poziomie mikroskopowym
|
|
|
d) Skrobiawica miejscowa gdzie commencer à apprendre
|
|
złogi amyloidu tworzące guzy występują najczęściej w płucach, krtani, skórze pęcherzu moczowym, języku i wokół oczu
|
|
|
d) Skrobiawica miejscowa wokol zlogow commencer à apprendre
|
|
wokół złogów często dochodzi do nagromadzenia limfocytów i komórek plazmatycznych (dlatego nie wiadomo, czy to limfocyty i kom. plazmatyczne są odpowiedzialne za złogi, czy złogi są przyczyną gromadzenia się limfocytów i komórek plazmatycznych)
|
|
|
d) Skrobiawica miejscowa amyloid commencer à apprendre
|
|
w części przypadków amyloid składa się z białka AL, co może sugerowad miejscowe odkładanie amyloidu pochodzącego z komórek plazmatycznych
|
|
|
Skrobiawica gruczołów dokrewnych commencer à apprendre
|
|
mikroskopowe złogi amyloidu występujące w niektórych nowotworach (rak rdzenia sty tarczycy, guzy wysp trzustki, guz chromochłonny, niezróżnicowane raki żołądka) lokalizujące się w gruczołach dokrewnych
|
|
|
Skrobiawica gruczołów dokrewnych commencer à apprendre
|
|
może byd obecna w wyspach Langerhansa u pacjentów z cukrzycą typu drugiego (występuje wtedy amyloid AIAPP). Wtedy zmodyfikowane białka pochodzą z polipeptydu amyloidu wysp
|
|
|
Skrobiawica gruczołów dokrewnych commencer à apprendre
|
|
w raku rdzeniastym zmienione białka pochodzą z hormonów polipeptydowych
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
pojawia się w 8 – 9 dekadzie życia - dominuje zajęcie serca i wynikające z tego zaburzenia jego czynności (kardiomiopatia restrykcyjna i zaburzenia rytmu) – starcza skrobiawica serca
|
|
|
Skrobiawica starcza amyloid commencer à apprendre
|
|
amyloid złożony z prawidłowych cząsteczek transtyretyny - 4% populacji czarnoskórych w USA jest nosicielem genu powodującego odkładanie się zmutowanej transtyretyny również głównie odkładającej się w sercu
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
Kardiomiopatie występują zarówno u pacjentów homo jak i heterozygotycznych
|
|
|
W skrobiawicy pierwotnej występuje zajęcie: commencer à apprendre
|
|
- serca (częściej, niż we wtórnej) - przewodu pokarmowego - dróg oddechowych - nerwów obwodowych - skóry - języka - naczyo i przestrzeni okołonaczyniowej
|
|
|
W skrobiawicy wtórnej wyróżniamy zajęcie: commencer à apprendre
|
|
- nerek - wątroby - śledziony - węzłów chłonnych - nadnerczy
|
|
|
Skrobiawicy pierwotnej nie da się rozróżnid od commencer à apprendre
|
|
wtórnej na postawie zajętych narządów, bowiem zajmowane mogą byd również narządy typowe dla skrobiawicy wtórnej.
|
|
|
Skrobiawica może nie byd zdiagnozowana przy commencer à apprendre
|
|
badaniu makroskopowym. Dopiero po dodaniu do zajętego złogami preparatu narządu jodu i kwasu siarkowego i pojawienia się mahoniowobrązowego zabarwienia złogów można postawid rozpoznanie.
|
|
|
Skrobawica, inna metoda rozpoznawania commencer à apprendre
|
|
Inną (najpopularniejszą) metodą jest wykorzystywanie czerwieni Kongo, która w zwykłym świetle barwi złogi na różowo lub czerwono, a w świetle spolaryzowanym na żółto-zielono (dwójłomnośd zielonego jabłuszka)
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
Reakcja występuje we wszystkich typach gromadzącego się amyloidu
|
|
|
Poszczególne amyloidy (AA, AL i transtyretynę) rozróżnia się commencer à apprendre
|
|
metodami immunohistochemicznymi
|
|
|
Gdy amyloid odkłada się w większych ilościach, narząd zwykle ulega commencer à apprendre
|
|
powiększeniu, staje się szary, o woskowatej twardej konsystencji - Histologicznie złogi są zawsze zlokalizowane pozakomórkowo i odkładają się pomiędzy komórkami, często w pobliżu błon podstawnych - Gromadzący się wokół komórek amyloid uciska je i niszczy
|
|
|
Objawy zajęcia poszczególnych narządów Nerki Skrobawica commencer à apprendre
|
|
najczęstsze i najpoważniejsze powikłanie choroby - makroskopowo niezmienione lub nadmiernie powiększone, blade, szare i twarde - w przewlekłej chorobie ulegają zmniejszeniu
|
|
|
Objawy zajęcia poszczególnych narządów Nerki Skrobawica commencer à apprendre
|
|
złogi amyloidu usytuowane głównie w kłębuszkach, ale także w tkance śródmiąższowej okołokanalikowej i ścianie naczyo (powodując ich zwężenie). - wraz z postępem choroby złogi doprowadzają do zamknięcia pętli naczyniowych
|
|
|
Objawy zajęcia poszczególnych narządów Nerki Skrobawica commencer à apprendre
|
|
- śródmiąższowym złogom okołokanalikowym często towarzyszy występowanie w świetle kanalików amorficznych wałeczków białkowych
|
|
|
Objawy zajęcia poszczególnych narządów sledziona Skrobawica commencer à apprendre
|
|
powoduje średnio nasilone lub znaczne powiększenie (200-800g) - może się rozwinąd jedna z dwóch postaci zajęcia narządu
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
Złogi ograniczone do grudek śledzionowych Powstają makroskopowo widoczne zmiany podobne do ziaren tapioki (wielkością przypominają te kuleczki w papierowych saszetkach w butach, które mają pochłaniad wilgod)
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
Zajęte zostają zatoki śledzionowe Odkładane są duże złogi przypominające płaty W obu przypadkach śledziona ma zwartą konsystencję Krew w zatokach śledziony barwi złogi na czerwono
|
|
|
Skrobawica zmiany watroba commencer à apprendre
|
|
może byd znacznie powiększona (do 9000 g) - przy powiększeniu jest blada, szarawa i woskowa na powierzchni i przekroju - złogi pojawiają się najpierw w przestrzeni Dissego
|
|
|
złogi pojawiają się najpierw w przestrzeni Dissego commencer à apprendre
|
|
(taka zatoka między mikrokosmkami hepatocytów, a naczyniami włosowatymi typu zatokowego) następnie powiększając się powodują ucisk na miąższ i zatoki.
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
- może byd zajęte jako jedyny narząd, lub jako jeden z wielu - jeśli zajęcie jest związane z chorobą układową, zwykle ma postad AL - postad izolowana dotyczy głównie osób starszych (skrobiawica starcza)
|
|
|
Skrobawica zmiany watroba commencer à apprendre
|
|
komórki wątrobowe zanikają pod wpływem ucisku, a następnie przestrzeo po nich jest wypełniania złogami amyloidu - prawidłowa czynnośd wątroby może byd utrzymana nawet do jej masywnego zajęcia
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
złogi mogą byd niewidoczne w badaniu makroskopowym - może dojśd do znacznego powiększenia serca - najbardziej charakterystycznym znaleziskiem makroskopowym są szaroróżowe uniesienia endokardium przypominające krople rosy widoczne zwłaszcza w przedsionkach
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
- złogi są zazwyczaj znajdowane z całym miokardium, a ich odkładanie rozpoczyna się między włóknami mięśnia, prowadząc do ich ucisku i zaniku - pewien rodzaj amyloidu – Amyloid AANF – powstaje w ścianie przedsionków serca z natriuretyny
|
|
|
Skrobawica zmiany inne narządy commencer à apprendre
|
|
spotykane w chorobie uogólnionej - często zajmowane: nadnercza, tarczyca, przysadka - początkowo amyloid odkłada się jedynie wokół komórek zrębu i śródbłonka, wraz z postępem choroby otacza komórki zrębowe
|
|
|
Skrobawica zmiany inne narządy commencer à apprendre
|
|
- w narządach endokrynnych mogą występowad duże pokłady amyloidu bez uszczerbku na ich funkcjonowaniu
|
|
|
Skrobawica zmiany inne narządy commencer à apprendre
|
|
amyloid może odkładad się w przewodzie pokarmowym, na wszystkich jego poziomach. Niekiedy tworzy duże masy, które należy różnicowad z nowotworami
|
|
|
amyloid może odkładad się w przewodzie pokarmowym, na wszystkich jego poziomach. Niekiedy tworzy duże masy, które należy różnicowad z nowotworami commencer à apprendre
|
|
Zmiany na języku mogą doprowadzid do jego przerostu Przy podejrzeniu zajęcia przewodu pokarmowego wykonuje się biopsję dziąsła, jelita lub odbytnicy
|
|
|
Inne narządy Skrobawica zmiany commencer à apprendre
|
|
u pacjentów długo dializowanych złogi pojawiają się najczęściej w więzadłach nadgarstka powodując ucisk na nerw pośrodkowy (zespół cieśni kanału nadgarstka)
|
|
|
Przebieg kliniczny skrobiawicy commencer à apprendre
|
|
- zależy od umiejscowienia złogów i ich nagromadzenia - początkowe objawy nieswoiste – osłabienie, męczliwośd, utrata masy ciała - dalszy etap jest ściśle uzależniony od lokalizacji złogów.
|
|
|
dalszy etap jest ściśle uzależniony od lokalizacji złogów. Mogą to byd: commencer à apprendre
|
|
Zaburzenia czynności nerek -> ciężki białkomocz w przebiegu zespołu nerczycowego lub niewydolnośd prowadząca do zgonu
|
|
|
dalszy etap jest ściśle uzależniony od lokalizacji złogów. Mogą to byd: commencer à apprendre
|
|
Powiększenie wątroby rzadko daje specyficzne objawy, lecz często Powiększenie śledziony jest pierwszym symptomem choroby
|
|
|
dalszy etap jest ściśle uzależniony od lokalizacji złogów. Mogą to byd: commencer à apprendre
|
|
Zmiany sercowe -> zaburzenia rytmu serca (częsta przyczyna zgonów) lub kardiomiopatia restrykcyjna
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
Najczęściej wykonywane barwienie bioptatu czerwienią Kongo - Wykonuje się biopsję narządu, u którego mamy podejrzenie zajęcia przez amyloid - W przypadku biopsji dziąsła i odbytnicy złogi są obecne w 75% przypadków skrobiawicy uogólnionej
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
aspiraty tłuszczu z brzucha poprzez zalanie ich czerwienią (metoda tania i o niskim ryzyku) - Przy podejrzeniu skrobiawicy AL należy wykonad elektroforezę i immunoelektroforezę oraz potwierdzid badania biopsją szpiku, w którym stwierdzi się plazmocytozę
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
Obecnie wykorzystywana proteomika (badanie struktury białek) do wykrywania nawet niewielkich ilości amyloidu
|
|
|
Guzkowe zapalenie tętnic (polyarteriitis nodosa- PAN, choroba Kussmaula, choroba Kussmaula-Maiera) commencer à apprendre
|
|
Choroba zaliczana do grupy kolagenoz o nieznanej etiologii, w której obrazie występuje martwicze zapalenie tętnic.
|
|
|
GZT Do obserwowanych objawów zaliczamy: commencer à apprendre
|
|
układowe zapalenie małych lub średnich tętnic typu mięśniowego – zazwyczaj obejmuje naczynia nerek, serca, wątroby i przewodu pokarmowego z pominięciem krążenia płucnego - nie występują zmiany kapilar ani żył - nie jest związane z przeciwciałami ANCA
|
|
|
GZT Do obserwowanych objawów zaliczamy: 2 commencer à apprendre
|
|
u 1/3 pacjentów stwierdza się WZWB - prowadzi do tworzenia kompleksów immunologicznych zawierających antygeny WZWB odkładających się w zajętych naczyniach
|
|
|
GZT Do obserwowanych objawów zaliczamy: 3 commencer à apprendre
|
|
u tych pozostałych 2/3 pacjentów nie chorujących na WZWB przyczyna choroby pozostaje nieznana MORFOLOGIA - do martwicy naczyo przebiegającej w całej grubości ściany naczynia najczęściej dołącza zakrzepica
|
|
|
GZT Do obserwowanych objawów zaliczamy: 4 commencer à apprendre
|
|
- w wyniku upośledzonej perfuzji dochodzi do owrzodzeo, zawałów, zaniku z niedokrwienia lub krwotoków na obszarze zaopatrywanym przez zajęte naczynia
|
|
|
GZT Do obserwowanych objawów zaliczamy: 5 commencer à apprendre
|
|
występują niebolesne guzki skórne lub podskórne zwykle na kooczynach dolnych, w okolicy kostek, jeśli ulegną owrzodzeniu goją się pozostawiając blizny o gwiaździstym kształcie
|
|
|
GZT Do obserwowanych objawów zaliczamy: 6 commencer à apprendre
|
|
w starszych zmianach można zaobserwowad włóknienie ściany, która staje się pogrubiała, proces zapalny osłabiając ściany tętnic prowadzi do powstawania tętniaków i pęknięd naczyo
|
|
|
GZT Do obserwowanych objawów zaliczamy: 7 commencer à apprendre
|
|
w fazie ostrej występuje mieszany naciek zapalny obejmujący całą grubośd tętnicy składający się z granulocytów obojętnochłonnych i komórek jednojądrowych, któremu często towarzyszy martwica włóknikowata i zakrzepica w świetle naczynia
|
|
|
GZT Do obserwowanych objawów zaliczamy: 8 commencer à apprendre
|
|
wszystkie stadia aktywności choroby współistnieją w różnych naczyniach lub nawet w samym naczyniu ilustrując toczące się i nawracające epizody choroby.
|
|
|
Cechy kliniczne guzkowego zapalenia tętnic commencer à apprendre
|
|
głównie u młodych osób, lecz występuje w każdym wieku - przebieg ostry lub przewlekły, nawracający, z długo trwającymi przerwami bez objawów klinicznych - objawy nieswoiste, a rozprzestrzenione zajęcie naczyo daje bardzo różnorodne objawy
|
|
|
Cechy kliniczne guzkowego zapalenia tętnic commencer à apprendre
|
|
często dochodzi do masowego zajęcia nerek – główna przyczyna zgonów - nieleczone jest chorobą śmiertelną, ale leczenie zapewnia wyleczenie 90% chorych
|
|
|
typowa prezentacja choroby przedstawia się następująco: GZT commencer à apprendre
|
|
Gwałtownie rozwijające się nadciśnienie w wyniku zajęcia tętnicy nerkowej Ból brzucha i krwawe stolce (zmiany naczyniowe w przewodzie pokarmowym) Rozlane bóle i pobolewania mięśni, obwodowe zapalenie nerwów, głównie ruchowych (w wyniku niedokrwienia)
|
|
|
commencer à apprendre
|
|
ze świeżo powstałej zmiany guzkowatej (ok. 1-2 tygodniowej)- pozwala to na wykazanie zarówno martwicy włókniakowatej, zapalenia, świeżego skrzepu w naczyniu jak i złogi kompleksów immunologicznych. Wycinki ze starych zmian ukazują jedynie tkankę łączną.
|
|
|